Registreren als nabestaande

Ben je partner of familielid van een overleden ALS-, PSMA- of PLS-patiënt? Registreer je als nabestaande.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

formulier

Aanhef(Vereist)

Man

Vrouw

Neutraal

Voorletters

Voornaam(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Straat

Huisnummer

Toev.

Postcode

Plaats

Land

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres(Vereist)

Wat was je relatie met de overleden patiënt?(Vereist)

Voornaam overleden patiënt

Tussenvoegsel

Achternaam overleden patiënt

Jaartal van overlijden

Hou me op de hoogte

Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen met updates over onderzoek naar ALS en acties en evenementen in het land.

Vanzelfsprekend gaan we zorgvuldig om met je gegevens. Bekijk ons privacybeleid.